日期：__________
时间：__________
地点：__________
咨询师：__________
来访者：__________
基本信息
- 姓名：__________
- 性别：__________
- 年龄：__________
- 联系方式：__________
主诉问题
来访者描述的主要问题或困扰：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
背景信息
1. 家庭背景：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. 教育经历：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. 职业情况：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. 既往病史：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. 社会支持系统：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
情绪状态
1. 当前情绪：
- 情绪状态：__________（如焦虑、抑郁、愤怒等）
- 强度评分（1-10）：__________
2. 近期变化：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. 应对方式：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
问题分析
1. 主要压力源：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. 潜在原因：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. 自我认知：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
咨询目标
1. 短期目标：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. 长期目标：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
咨询计划
1. 干预措施：
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. 后续安排：
- 下次咨询时间：__________
- 其他建议：__________
访谈总结
本次咨询的重点在于了解来访者的背景和当前情绪状态，并初步确定了问题的核心及可能的解决方案。下一步将通过进一步沟通明确具体的干预策略。
备注
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
此表旨在帮助咨询师系统地记录来访者的相关信息，以便更好地开展心理辅导工作。每位来访者的具体情况不同，需根据实际情况调整表格内容。
