兹证明：
姓名：___________ 性别：______ 年龄：_____
身份证号码：_________________________
该患者因病情需要，需前往___________（具体城市或地区）进行治疗。由于当地医疗条件限制，无法满足其诊疗需求，经医生建议并同意，特此批准该患者在异地医疗机构接受医疗服务。
特此证明！
医院名称：_______________
医院地址：_______________
联系电话：_______________
医生签名：_______________
日期：____年____月____日
备注：本证明仅限用于办理异地就医相关手续，请妥善保管。
以上信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
（注：请根据实际情况填写具体内容，确保所有信息准确无误。）
此文件为格式化文本，实际使用时需由专业医务人员依据具体情况填写完整信息并加盖公章后生效。
