尊敬的患者或其监护人：
您好！为了保障您的合法权益，并确保您在医疗过程中的知情权和选择权，根据相关法律法规的规定，在接受本医疗机构提供的医疗服务前，请您认真阅读并理解以下知情同意书的内容。如您有任何疑问或不明确之处，请随时向医务人员咨询。
一、基本信息
1. 患者信息
姓名：__________ 性别：____ 年龄：____ 联系方式：__________
地址：__________________________________________________
2. 医疗机构信息
医疗机构名称：_______________________________
地址：__________________________________________________
联系电话：__________
3. 本次诊疗项目
拟进行的检查/治疗项目为：_______________________________
二、病情说明
根据您的临床表现及初步检查结果，医生认为您可能患有以下疾病（或其他情况）：
_____________________________________________________________________________
上述疾病的诊断依据包括但不限于以下几点：
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
三、诊疗方案及风险提示
1. 诊疗方案
针对您的病情，我们建议采取以下治疗措施：
（1）药物治疗：_______________________________
（2）手术治疗：_______________________________
（3）其他治疗：_______________________________
2. 可能的风险与并发症
尽管我们的医疗团队将尽最大努力为您提供安全有效的治疗，但任何医疗行为都存在一定风险。具体而言，本诊疗方案可能导致以下风险或并发症：
（1）短期风险：________________________________________
（2）长期风险：________________________________________
（3）其他潜在风险：________________________________________
3. 替代方案
在充分考虑您的具体情况后，还有以下替代性诊疗方案可供选择：
（1）方案A：________________________________________
（2）方案B：________________________________________
每种方案均有其优缺点，请结合自身实际情况慎重决定。
四、知情同意
经过上述说明，我已充分了解本次诊疗的目的、方法、预期效果以及可能存在的风险，并愿意承担由此产生的后果。现正式授权贵院按照上述诊疗方案对我实施治疗。同时，我承诺所提供的个人信息真实有效，如有变动将及时告知贵院。
签名：_____________
日期：_____________
注：如患者为未成年人或无民事行为能力者，则需由其法定代理人签署本知情同意书。
五、备注
1. 本知情同意书一式两份，医患双方各执一份。
2. 如需进一步沟通，请联系主治医师：__________
以上内容仅为模板示例，请根据实际需求调整相关内容。希望每位患者都能在充分知情的基础上做出明智的选择，祝您早日康复！
请注意，本文仅为参考性质，具体法律效力以当地法律法规为准。在签署正式文件之前，请务必咨询专业律师或法律顾问。
