在医疗领域，病史采集是医生进行诊断和治疗的重要基础。一个全面且准确的病史能够帮助医生快速了解患者的健康状况，并为后续诊疗提供重要参考。为了提高工作效率并确保信息完整性，以下是一个通用的病史采集模板，适用于多种疾病类型的初步评估。

一、基本信息

- 姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 联系方式：

- 就诊日期：

二、主诉

- 主要症状或问题（描述患者本次就诊的主要原因）：

- 症状开始时间：

- 症状持续时间：

- 症状严重程度（轻/中/重）：

三、现病史

- 发病过程：

- 初次出现症状时的情况：

- 症状变化趋势：

- 当前症状：

- 具体表现：

- 是否伴随其他症状：

- 已采取的措施及效果：

- 使用药物或其他治疗方法：

- 效果如何：

四、既往史

- 重大疾病史：

- 曾患过哪些疾病：

- 治疗情况及结果：

- 手术史：

- 曾接受过的手术名称及时间：

- 过敏史：

- 对哪些物质过敏：

- 过敏反应类型：

- 预防接种史：

- 接种疫苗种类及时间：

五、家族史

- 家族中有无遗传性疾病：

- 家族成员中是否存在类似症状：

- 若有，请详细说明：

六、个人史

- 生活习惯：

- 吸烟饮酒情况：

- 饮食习惯：

- 锻炼频率：

- 工作环境：

- 是否接触有害物质：

- 工作强度：

七、月经史（女性适用）

- 初潮年龄：

- 月经周期：

- 经期长度：

- 最近一次月经日期：

八、婚育史（已婚或育龄妇女适用）

- 婚姻状态：

- 子女数量：

- 分娩次数：

- 流产史：

九、心理社会史

- 心理状态：

- 是否存在焦虑、抑郁等情况：

- 社会支持系统：

- 家庭关系：

- 社交活动参与度：

十、体格检查与辅助检查

- 体格检查结果：

- 生命体征：

- 外观特征：

- 辅助检查：

- 实验室检测项目及结果：

- 影像学检查项目及结果：

通过以上模板，您可以系统地收集到患者的基本信息以及详细的病史资料。这不仅有助于医生做出更加精准的诊断，还能增强医患之间的沟通质量，提升整体医疗服务水平。当然，在实际应用过程中还需根据具体情况灵活调整，以满足不同患者的需求。