在医疗实践中，病例书写是医生日常工作中不可或缺的重要环节。一份规范、详实的病例记录不仅有助于病情的准确判断和治疗方案的制定，也为后续的诊疗提供重要依据。因此，建立统一、科学的病例书写格式模板，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

以下是一份适用于临床实践的病例书写报告格式模板，内容涵盖基本结构与书写要点，旨在帮助医护人员系统性地完成病历记录。

一、基本信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 年龄：

4. 职业：

5. 入院日期：

6. 住院号：

7. 主诊医生：

8. 科室/病区：

二、主诉

简明扼要地描述患者本次就诊的主要症状及持续时间。应包括：

- 主要不适或症状

- 症状出现的时间

- 是否有加重或缓解因素

示例：

“发热伴咳嗽3天，最高体温38.7℃，无明显诱因。”

三、现病史

详细记录患者当前疾病的起始、发展、演变过程，包括：

- 起病时间、原因及诱因

- 主要症状的变化情况

- 是否接受过治疗及其效果

- 是否伴随其他症状

- 过去是否有类似病史

注意事项：

语言简洁，逻辑清晰，避免使用模糊或主观性强的词汇。

四、既往史

记录患者过去曾患过的疾病、手术史、过敏史、传染病史等。

- 慢性疾病（如高血压、糖尿病）

- 手术及外伤史

- 食物或药物过敏史

- 传染病接触史或接种史

五、个人史

包括生活习惯、职业环境、饮食习惯、吸烟饮酒史等。

- 吸烟、饮酒情况

- 饮食偏好

- 职业性质

- 婚育史（女性需记录）

六、家族史

记录直系亲属中有无遗传性疾病、传染病或其他重要疾病史。

- 家族中是否有肿瘤、心血管疾病等

- 是否有遗传病史

七、体格检查

按系统进行查体，包括：

- 一般情况（神志、精神、营养状态）

- 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）

- 头颈部、胸部、腹部、四肢等各系统检查结果

要求：

用专业术语描述，客观真实，避免主观臆断。

八、辅助检查

列出已做的相关实验室检查、影像学检查及其他特殊检查结果。

- 血常规、尿常规

- 影像学资料（X光、CT、MRI等）

- 心电图、超声检查

- 特殊检测项目（如肿瘤标志物、感染指标等）

九、初步诊断

根据病史、体检及辅助检查结果，提出初步诊断意见。

格式示例：

“1. 上呼吸道感染（急性）

2. 轻度脱水”

十、处理措施

记录当前采取的治疗措施、护理建议及进一步检查计划。

- 药物治疗（名称、剂量、用法）

- 输液或物理治疗

- 护理措施

- 下一步检查安排

十一、医生签名

- 主治医师：

- 住院医师：

- 记录日期：

十二、备注

可补充说明特殊情况或需要特别关注的内容。

通过以上结构化的病例书写模板，可以有效提升病历书写的规范性和完整性，便于医生之间信息交流与医疗质量控制。同时，也有助于在医疗纠纷发生时提供可靠的法律依据。

在实际应用中，可根据医院具体要求或患者病情特点进行适当调整，但应保持核心要素的完整与准确。